TJGO – Plano tem de custear tratamento mais moderno disponível para doença coberta no contrato.

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta.”

Com base nesse julgado, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o desembargador Olavo Junqueira de Andrade (foto) endossou sentença da 11ª Vara Cível de Goiânia, que mandou a Unimed Goiânia – Cooperativa de Trabalho Médico custear todo o tratamento quimioterápico da segurada Juliana Dias Pereira, paciente com câncer. Além disso, o plano de saúde terá de pagar R$ 5 mil de indenização por danos morais causados a ela, sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

A Unimed havia recorrido da sentença de primeira instância ao argumento de que o tratamento oncológico foi custeado, tendo sido negado apenas o fornecimento do medicamento utilizado em domicílio, já que não faz parte da cobertura do plano de saúde. O desembargador explicou que a recusa em custear o tratamento por ausência de previsão contratual é abusiva, “pois coloca a segurada, hipossuficiente, em grande desvantagem em relação à seguradora”. Segundo ele, além de violar os princípios do equilíbrio contratual, tal previsão é expressamente vedada pelo Código de Defesa do Consumidor.

Em relação à indenização por danos morais a Unimed questionou a condenação, dizendo ser injusta e exagerada, pois as condições para avaliação do dano não foram comprovadas nos autos. Contudo, Olavo Junqueira explicou que “não se exige prova efetiva do dano, mas, sim, do fato gerador da mácula”, sendo possível perceber nos autos que a segurada, ao perceber que o plano de saúde pago ao longo do tempo não iria cobrir o tratamento quimioterápico, sofreu constragimento e abalo psíquico, uma vez que a garantia da assistência médica só foi alcançada na justiça. Veja decisão. (Texto: Gustavo Paiva – estagiário do Centro de Comunicação Social do TJGO)
FONTE: TJGO